신고서(자진 신고용)

접수번호			접수일자		처리일자
신고자	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속 (주소)			연락처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한자	성명
	직업 (소속)			연락처 :
	주소
	법인·단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품 등 수수 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환여부 및 방법(금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시·장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고 합니다.
년 월 일 신고자 (서명 또는 인) 한국철도시설공단 이사장 귀하

￭ 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제2호 서식]

신고서(제3자 신고용)

접수번호			접수일자		처리일자
신고자	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속 (주소)			연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)			연락처 :
	주소
	법인·단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일 신고자 (서명 또는 인) 한국철도시설공단 이사장 귀하

￭ 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제2호의 2서식]