붙임 2		역명부기 사용 신청서 및 제반서류

역명부기 사용 신청서

신청일자 :       년    월   일

신청기관	기관명 (상호 또는 법인명)				(한글)					전화번호
					(영문)					FAX 번호
	법인등록번호
	주 소
	대 표 자
담당자	부 서								성 명
	전 화 (휴대전화)	( )							E-mail
부기대상	대 상 역								희망 부기명			※ 한글명, 6자 이내
	신청기간
	신청사유
	역과의 거리		Km. 도보이동 시간 분 ※ 거리계산은 자동차 통행이 가능한 도로를 기준으로 산정(직선거리 아님)
참고사항	공공기관여부						연계교통수단
	역명부기역과 신청기관과의 연관성						규모/이용자 현황 및 인원/학생 수/면적 등
비고	※ 붙임: 사업자등록증, 기관 현황, 홍보 및 참고자료(위치, 규모) 등 첨부
국가철도공단에 위 내용으로 역명부기 사용을 신청하며 기재사항은 사실에 부합하고, 선정 시 계약을 성실히 이행할 것을 확인합니다.
신청기관명
※ 명판과 법인인감을 날인

역과 거리 및 연계교통 조사 결과

□ 조사결과 요약

해당역	역과 거리(m)	연계교통(노선명)	비고

□ 연계교통 상세 내역

연계교통(노선명)	정거장수	이동시간	이동거리

<작성요령>

① 역과 거리는 실제 지도상의 도보 이동경로를 기초로 작성하며, 역의 출입구와 사용기관의 출입구 사이의 가장 가까운 거리를 기준으로 한다.

② 연계교통 유무는 버스 노선 정보를 기입

③ 연계교통 상세 내역은 실제 연계교통의 이동 시간 및 거리를 기반으로 한다.

※ 첨부서류

1. 역과 거리를 확인 할 수 있는 지도 정보

2. 연계교통 노선도

공공성 평가를 위한 사용기관 정보

□ 사용기관 구분

공익기관	교육기관	의료기관	다중이용시설	기업체

* 공익기관 : 관공서,「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제2조제13호에 따라 지정된 공공시설,

「공공기관의 운영에 관한 법률」제4조(공공기관)에 해당되는 기관

* 교육기관 :「고등교육법」제2조에 정한 학교

* 의료기관 :「의료법」제3조(의료기관)제2항제3호에 정한 병원급 의료기관 중 제3조의4(상급종합병원)에 해당하는 기관

* 다중이용시설 : 특2등급 이상 호텔, 백화점 및 대형쇼핑센터 등 인지도가 높고 유동인구가 많은 시설

* 기업체 : 상시 근로자 수 300인 이상의 기업(신청대상지역 기준)

□  상세 내역 작성 및 제출 서류

시설구분	필수 포함내용	비고
공익기관	공공시설임을 증명 할 수 있는 내용(법적 검토 포함)
교육기관	고등교육기관 증명 내용 및 재학생수
의료기관	연간 진료인수, 병상수, 진료항목
다중이용시설	유동인구 자료 또는 이를 증명할 수 있는 자료 일체
기업체	종사자수, 사업자 등록 내역

가 격 제 안 서
사용내 용	사용신청일자
	신청 역명
	사용기간
	제안금액	금 원(금 원) (3년기준)
사용기관	기관명 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소
	대 표 자		전화번호
상기 역명부기 사용을 위한 가격 제안서를 제출합니다. 2022. . . 사용기관 인(사용인감)

※ (가격제안서의 제안금액) 공단에서는 기본사용료+해당 역별 추가사용료를 기준으로 입찰공고문에 게시하며, 사용기관에서 공단에서 게시한 사용료를 기준으로 제안서 제안금액을 제출하면, 가격평가를 통해 등급별 평가를 시행

(사용기관이 제시한 금액으로 계약체결)