지장물 소유 확인서

□ 부동산의 표시 및 실소유자와 지장물 내역

실소유자				주민등록번호
주 소
토지소재지	지번	지목	보상물건		규격 또는 구조		수량 또는 면적	비고

위 표시 부동산은 본인의 토지(건물)이나 지장물건은 상기 실소유자 지장물건임으로 귀 공사에서 시행하는                 사업으로 인하여 지장물건에 대하여 보상되는 손실보상금은 위 실소유자에게 지급하여 주시기 바라며 만약 지장물 소유권으로 인한 문제가 발생시 본인이 민․형사상의 어떠한 책임도 감수하겠기에 확인서를 제출합니다.

년	월	일

확 인 자

주	소 :

주민등록번호 :

성        명 :	(인)

한국철도시설공단 이사장 귀중

이주정착금 등 지급청구서

본인은 한국철도시설공단에서 시행하는              건설사업으로 인한 이주정착금 등의 보상금을 다음과 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

○ 청구 내역

소재지	지번	보상비 명		산정내역	사정금액	비고
		이주정착금
		주 거 이전비	소유자
			세입자
		이 사 비
		합 계

○ 본 청구로 인하여 보상금을 받은 후 다음사항을 성실히 이행하겠습니다.

1. 상기 보상금이 착오 등으로 인하여 과다 지급 되었을시 공단에서 정한 기한내에 해당금액을 반환하겠습니다.

2. 상기 보상금을 수령한 후 본 청구가 허위로 판명될 경우에는 상기 보상금의 반환은 물론 민 ․ 형사상의 책임도 감수하겠습니다.

성 명 : (인)	주민등록번호 :
주 소 :
전화번호 : (집)	(휴대폰)

위 청구인

※ 첨부 1. 주민등록등본 1부.

2. 주민등록초본 (주소이전을 완료한 후 주소 이력 기재된 것)

3. 통장사본 1부.

한국철도시설공단 이사장 귀중

		영 농 확 인 서
소재지					지번			지목		면적		비고
			○ 실경작자
			주 소 :
			성 명 :								(인)
	위 표시 부동산은 본인의 토지이나 영농은 상기 실경작자의 소유임으로 귀 공단에서 시행하는 사업으로 인하여 영농에 대하여 보상되는 손실보상금은 위 실경작자에게 지급하여 주시기 바라며 만약 영농보상금에 대한 문제 발생시 본인이 모든 책임을 감수하겠기에 확인서를 제출합니다.
		○ 토지소유자
		주 소 :
		성 명 :								(인)
					위 사실을 확인함
		확 인 자				영농회장 :								(인)
		확 인 자					리 장 :							(인)
※ 확인자 중 1인 이상의 날인

분묘 연고자 확인서

철도사업에 편입되는 아래 분묘는 평소 관리하여온 연고자의 분묘임이 틀림없음을 확인하며 차후 본 분묘처리에 대하여 위법 ․ 부당한 사실이 발생할 경우에는 모든 민․형사상의 연대책임뿐만 아니라 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

□ 이장대상분묘내역

소 재 지	지번	분묘번호	종류	수량	연고자와의 관계	비 고

년     월     일

□ 연고자   주        소 :

주민등록번호 :

성        명 :            (인)

□ 보증인   주        소 :

주민등록번호 :

성        명 :            (인)

한국철도시설공단 이사장 귀중