참 고		중복참여시 추가안내

본 내용은 금회 공고만 해당되며, 중복참여시 불필요한 서류를 최소하고자 함

<예 시>

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 서해선 복선전철 101역사 외 3동 신축 기타공사

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[서식 2]

수 행 기 관 명

(우편번호, 주소, 전화번호, FAX번호, 담당자 기재)

문서번호

시행일자

수신        국가철도공단

참조        품질관리처장

제목        건설공사 안전점검 수행기관 사업수행능력 평가 자료 제출

ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제1공구 노반공사 정기안전점검, ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제2공구 노반공사 정기안전점검, ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제3공구 노반공사 정기안전점검, ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제4공구 노반공사 정기안전점검에 참여하고자 사업수행능력 평가서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임  1. 건설공사 안전점검 수행기관 평가자료 책자 1부.(원본 1부)

2. 건설공사 안전점검 수행기관 평가자료 전자파일(CD) 1부.  끝.

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 3]

사업수행능력 자기 평가서

□ 회사명 : ○○○○○○(100%)

1. 항목별 평가점수

구 분			배 점	평가점수
총 계			20
1. 유사용역 수행실적 (최근 3년간)		계	10
		이행실적 (금액)	10	별표2 참고
2. 신용도	계		10
	재정상태건실도	신용평가등급	10
3. 감점		감 점	최대 20점

* 평가점수는 회사에서 자체 평가한 점수를 기재

2. 평가점수 산출근거

구 분			평가점수	산출근거
총 계
1. 유사용역 수행실적 (최근 3년간)		계
		이행실적 (금 액)
2. 신용도	계
	재정상태건실도	신용평가등급
3. 감점		감 점

※ 자기평가서 작성시 유의사항

- 자기평가는 발주청의 평가오류를 방지하고 평가의 신뢰성과 정확성을 확보하기 위한 자료이며, 평가 시 자기평가서를 우선으로 하여 평가할 계획이므로 성실하고 정확하게 작성하여야 함

- 평가기준과 상이하게 평가하여 점수를 상향 기재하거나 무조건 “만점”으로 평가하는 사례가 없도록 협조바람

- 산출한 점수에 대한 산출근거를 구체적으로 명시하시기 바람

(예시 : 실적의 경우 총 실적만을 기재하지 마시고, 개별 실적에 가중치를 반영한 인정일을 합산한 실적을 기재)

- 산출근거를 상기 서식란에 전부 기재하기가 곤란한 경우 별첨자료 제출 가능

(예시 : 실적의 경우, 경력증명서상의 실적 중 평가기준에 적합한 경력을 별도로 발췌 정리하고 환산계수를 적용한 실적산출서를 별첨자료로 제출 가능)

[서식 4]

유사용역 수행실적

연번	용역명	1ㆍ2종 시설물여부	과업 개요	과업기간 ( 년 월)	준공금액 (천원)	적용금액 (천원)	발주청	비고
1				**. **. **∼ **. **. ** ( 년 월)
2				**. **. **∼ **. **. ** ( 년 월)
	계	건

※ 수행실적은 지정공고일 기준 최근 3년간「건설기술진흥법」시행령 제100조제1항 각 호에 따른 용역만 인정하며, 용역이행 실적증명서는 [서식 4-1]의 증명서 내용을 참고

※ 1, 2종 시설물을 증명하는 서류 첨부

※ 과업 개요란에는「건설공사 안전관리 업무수행 지침」[별표 2-2] 대상시설물(교량 및 터널, 건축만 해당)을 명확히 구분 등을 정확히 기재

※ 발주처에서 확인 받은 실적증명서 첨부

※ 허위로 기재하였을 경우 평가대상에서 제외함

※ ‘유사용역 수행실적’은 공단「건설공사 안전점검 수행기관 지정을 위한 사업수행능력평가 기준」별표1. 세부평가기준의 2) 유사용역 수행실적을 참고

[서식 4-1]

용역이행 실적증명서
신 청 인	업 체 명 (상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전 화 번 호
	사 업 자 번 호					FAX 번호
	증 명 서 용 도	건설공사 안전점검 수행기관 지정공고 신청용				제 출 처	한국철도 시설공단
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명				구분	설계( ),감리( ),기타( O )
	용 역 개 요	대상시설물 명확히 작성 (건설공사 안전관리 업무수행 지침 별표 2-2 대상시설물 명확히 구분)				일반철도( )		고속철도 ( )
						도시철도( )		경전철 ( )
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모	이행실적		비 고
					비율	실적
							V.A.T 포함여부
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 : 성명/연락처 필수
※[필 독] (1) 용역이행실적은 지정공고일을 기준으로 최근 3년간 실적을 연도순으로 기재하되, 용역범위 등의 조건에 부합되는 실적에 한한다. (2) 공공기관(국가 및 지방자치단체 포함) 이외의 실적을 제출한 경우 이행실적은 계약서, 세금계산서 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 미첨부시 해당실적을 불인정 한다. (3) 위 증명서 내용은 공란없이 모두 작성하여야 한다.

[서식 5]

재정상태 건실도

회 사 명
대 표 자
주 소
설립년도
사업자등록번호
신용등급 평가내용	재무결산일 기준일
	등급평가일
	등급 유효기간
	신용등급
	발행처

※「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따른 신용정보업자가 평가한 신용평가등급 확인서를 첨부한다.

※ 허위로 기재하거나, 신용평가등급 확인서를 첨부하지 않은 경우 “0”점 처리한다.

[별표 1]

[추정가격 고시금액 미만인 기술용역]

심 사 항 목

배점

심   사   방   법

비  고

계

100

1. 당해용역 수행능력

20

가. 이행실적

10

◦ 당해 설계금액(금액 또는 면적)* 대비 최근 3년간의
유사용역 이행실적을 기준으로 평가

이 행 실 적	점 수
A : 120% 이상	10.0
B : 100% 이상 120% 미만	9.0
C : 80% 이상 100% 미만	8.0
D : 40% 이상 80% 미만	7.0
E : 10% 이상 40% 미만	6.0

나. 경영상태

(신용평가등급에 따른 평가)

10

◦ 별표 2 참고

2. 입 찰 가 격

80

◦ 평점

80－2×｜(100/100-입찰가격/예정가격)×100｜

입찰가격을 예정가격으로 나눈 결과 소수점이하의 숫자가 있는 경우에는 소수점 다섯째자리에서 반올림

ㆍ투찰가격은 공단에서 공고한 안전점검 비용을 초과할 수 없음

□｜｜는 절대값 표시임

3. 당해용역 수행능력
결격 여부

－20

－20

-3

◦ 당해업체가 수행중이거나 수행한 용역과 관련하여 최근 1년간(낙찰결정일 기준) 공사시공 중 또는 완공 후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나 사상자를 발생시켜 사회적 물의를 일으킨 경우

(천재지변 등 불가항력적인 사유 제외)

◦ 부도 또는 파산 우려가 있어 당해 계약이행이

어렵다고 판단되는 경우

◦ 정당한 이유없이 계약을 체결 또는 이행하지 아니한 자

(최근 2년 이내에 부정당업자 제재를 받은 자로서 부정당업자로 제재기간 종료일이 지정공고일로부터 2년 이내에 포함된 경우)

* 설계금액은 금회 공고의 안전점검비용을 말함

[별표 2]

[경영상태 평가기준(신용평가등급에 따른 경영상태)]

회사채에 대한 신용평가등급	기업어음에 대한 신용평가등급	기업신용평가 등급	평점
AAA	-	AAA (회사채에 대한 신용평가등급 AAA에 준하는 등급)	10.0
AA+, AA0, AA-	A1	AA+, AA0, AA- (회사채에 대한 신용평가등급 AA+,AA0,AA-에 준하는 등급)	10.0
A+	A2+	A+ (회사채에 대한 신용평가등급 A+에 준하는 등급)	10.0
A0	A20	A0 (회사채에 대한 신용평가등급 A0에 준하는 등급)	10.0
A-	A2-	A- (회사채에 대한 신용평가등급 A-에 준하는 등급)	10.0
BBB+	A3+	BBB+ (회사채에 대한 신용평가등급 BBB+에 준하는 등급)	9.8
BBB0	A30	BBB0 (회사채에 대한 신용평가등급 BBB0에 준하는 등급)	9.6
BBB-	A3-	BBB- (회사채에 대한 신용평가등급 BBB-에 준하는 등급)	9.4
BB+, BB0	B+	BB+, BB0 (회사채에 대한 신용평가등급 BB+, BB0에 준하는 등급)	9.2
BB-	B0	BB- (회사채에 대한 신용평가등급 BB-에 준하는 등급)	9.0
B+, B0, B-	B-	B+, B0, B- (회사채에 대한 신용평가등급 B+,B0,B-에 준하는 등급)	8.8
CCC+ 이하	C 이하	CCC+ 이하 (회사채에 대한 신용평가등급 CCC+에 준하는 등급)	7.0
미 제 출			0

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 서해선 복선전철 103역사 외 1동 신축공사

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[붙 임]

평 가 자 료

서해선 복선전철 101역사 외 3동 신축 기타공사 정기안전점검 제출 내역과 동일

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 서해선 복선전철 104역사 외 3동 신축공사

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[붙 임]

평 가 자 료

서해선 복선전철 101역사 외 3동 신축 기타공사 정기안전점검 제출 내역과 동일

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 서해선 복선전철 105역사 외 1개역사 신축 기타공사

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[붙 임]

평 가 자 료

서해선 복선전철 101역사 외 3동 신축 기타공사 정기안전점검 제출 내역과 동일

[수행기관명] 대표자 (인)