참 고		중복참여시 추가안내

본 내용은 금회 공고 건축분야만 해당되며, 중복참여시 불필요한 서류를 최소하고자 함

<예 시>

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 임성리∼보성 철도건설 강진역사외

2개역사 신축공사 정기안전점검

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[서식 2]

수 행 기 관 명

(우편번호, 주소, 전화번호, FAX번호, 담당자 기재)

문서번호

시행일자

수신        한국철도시설공단

참조        품질관리처장

제목        건설공사 안전점검 수행기관 사업수행능력 평가 자료 제출

ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제1공구 노반공사 정기안전점검, ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제2공구 노반공사 정기안전점검, ㅇㅇ∼ㅇㅇ 복선전철 제3공구 노반공사 정기안전점검에 참여하고자 사업수행능력 평가서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임  1. 건설공사 안전점검 수행기관 평가자료 책자 1부.(원본 1부)

2. 건설공사 안전점검 수행기관 평가자료 전자파일(CD) 1부.  끝.

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 3]

사업수행능력 자기 평가서

□ 회사명 : ○○○○○○(100%)

1. 항목별 평가점수

구 분			배 점	평가점수
총 계			20
1. 유사용역 수행실적 (최근 3년간)		계	10
		이행실적 (금액)	10	별표2 참고
2. 신용도	계		10
	재정상태건실도	신용평가등급	10
3. 감점		감 점	최대 20점

* 평가점수는 회사에서 자체 평가한 점수를 기재

2. 평가점수 산출근거

구 분			평가점수	산출근거
총 계
1. 유사용역 수행실적 (최근 3년간)		계
		이행실적 (금 액)
2. 신용도	계
	재정상태건실도	신용평가등급
3. 감점		감 점

※ 자기평가서 작성시 유의사항

- 자기평가는 발주청의 평가오류를 방지하고 평가의 신뢰성과 정확성을 확보하기 위한 자료이며, 평가 시 자기평가서를 우선으로 하여 평가할 계획이므로 성실하고 정확하게 작성하여야 함

- 평가기준과 상이하게 평가하여 점수를 상향 기재하거나 무조건 “만점”으로 평가하는 사례가 없도록 협조바람

- 산출한 점수에 대한 산출근거를 구체적으로 명시하시기 바람

(예시 : 실적의 경우 총 실적만을 기재하지 마시고, 개별 실적에 가중치를 반영한 인정일을 합산한 실적을 기재)

- 산출근거를 상기 서식란에 전부 기재하기가 곤란한 경우 별첨자료 제출 가능

(예시 : 실적의 경우, 경력증명서상의 실적 중 평가기준에 적합한 경력을 별도로 발췌 정리하고 환산계수를 적용한 실적산출서를 별첨자료로 제출 가능)

[서식 4]

유사용역 수행실적

연번	용역명	1ㆍ2종 시설물여부	과업 개요	과업기간 ( 년 월)	준공금액 (천원)	적용금액 (천원)	발주청	비고
1				**. **. **∼ **. **. ** ( 년 월)
2				**. **. **∼ **. **. ** ( 년 월)
	계	건

※ 수행실적은 지정공고일 기준 최근 3년간「건설기술진흥법」시행령 제100조제1항 각 호에 따른 용역만 인정하며, 용역이행 실적증명서는 [서식 4-1]의 증명서 내용을 참고

※ 1, 2종 시설물을 증명하는 서류 첨부

※ 과업 개요란에는「건설공사 안전관리 업무수행 지침」[별표 2-2] 대상시설물(교량 및 터널, 건축만 해당)을 명확히 구분 등을 정확히 기재

※ 발주처에서 확인 받은 실적증명서 첨부

※ 허위로 기재하였을 경우 평가대상에서 제외함

[서식 4-1]

용역이행 실적증명서
신 청 인	업 체 명 (상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전 화 번 호
	사 업 자 번 호					FAX 번호
	증 명 서 용 도	건설공사 안전점검 수행기관 지정공고 신청용				제 출 처	한국철도 시설공단
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명				구분	설계( ),감리( ),기타( O )
	용 역 개 요	대상시설물 명확히 작성 (건설공사 안전관리 업무수행 지침 별표 2-2 대상시설물 명확히 구분)				일반철도( )		고속철도 ( )
						도시철도( )		경전철 ( )
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모	이행실적		비 고
					비율	실적
							V.A.T 포함여부
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 : 성명/연락처 필수
※[필 독] (1) 용역이행실적은 지정공고일을 기준으로 최근 3년간 실적을 연도순으로 기재하되, 용역범위 등의 조건에 부합되는 실적에 한한다. (2) 공공기관(국가 및 지방자치단체 포함) 이외의 실적을 제출한 경우 이행실적은 계약서, 세금계산서 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 미첨부시 해당실적을 불인정 한다. (3) 위 증명서 내용은 공란없이 모두 작성하여야 한다.

[서식 5]

재정상태 건실도

회 사 명
대 표 자
주 소
설립년도
사업자등록번호
신용등급 평가내용	재무결산일 기준일
	등급평가일
	등급 유효기간
	신용등급
	발행처

※「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제4조에 따른 신용정보업자가 평가한 신용평가등급 확인서를 첨부한다.

※ 허위로 기재하거나, 신용평가등급 확인서를 첨부하지 않은 경우 “0”점 처리한다.

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 임성리∼보성 철도건설 보성역사외

2개역사 신축 기타공사 정기안전점검

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[붙 임]

평 가 자 료

임성리∼보성 철도건설 강진역사외

2개역사 신축공사 정기안전점검

제출 내역과 동일

[수행기관명] 대표자 (인)

[서식 1]

접수번호	기재X		원본, 부본 구분 표기

사업명 : 진주∼광양 전철화 하동변전소외 5동

신축 기타공사 정기안전점검

(사업수행능력 평가서)

2020.   .   .

회사명
전화번호
FAX번호
담당자	사무실, 휴대폰, 이메일 필수 기재(담당자를 통해서만 연락)

수행기관명

[붙 임]

평 가 자 료

임성리∼보성 철도건설 강진역사외

2개역사 신축공사 정기안전점검

제출 내역과 동일

[수행기관명] 대표자 (인)