〔별지 제1호 서식〕(제10조제1항)

신고서
접수일자				접수번호			처리기간		60일
신고자	이 름					생년월일
	주 소
	연락처					직업
피신고자	이름					생년월일
	주소
	연락처					직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국철도시설공단이사장 귀하

〔별지 제4호 서식〕(제12조제2항)

신분공개 동의여부 확인서
신고자	성명			생년월일
	주소
	연락처
공익신고	제목
	접수일자				접수번호
신분공개 동의여부	1. 공단의 확인과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 공단에서 확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사·확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 3. 수사기관 조사과정 앞으로 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되어 수사기관에서 수사하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 ※ 인적사항을 제외하여 송치하기를 원하는 경우 조사·형사 절차에서부터 「특정범죄신고자 등 보호법」을 준용할 것을 요청하여야 합니다.
위 신고자 본인은 인적사항 등 신분공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국철도시설공단이사장 귀하